Province de ……………………… ..
SOCIETE DE SAINT FRANCIS DE SALES
du sac. …………………………………………………….…. ……………………………………………………
à la Chambre des …….… … .. ………… .. ………………… .. ………………………. …………………………………
numéro de maison selon l'Annuaire …… …………………………………………………………………
nombre de confrères à la Chambre: ………………………………………………… …………………………… ..
type de travail ou d'œuvres: ………………………………………………………………………………… ………… ..
pour la période de trois ans [1] ……………… ..: du …………………………… .. au …………………………………… ......... ..
mois, année, mois, année
va remplacer le sac. ................................................... ...................... ................................. .. ..........
qui est directeur de cette Assemblée depuis des années: …………………………………………………………………
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................ .. ......................................... ........................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................ .. ......................................... ........................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
[1] 1er ou 3ème (si l'approbation est demandée pour une troisième période de trois ans)